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このページは、ホームの中の事故のご連絡についてのページです。

事故のご連絡について

お客様が事故にあわれた際のご連絡先についてご案内します。

自動車事故の場合

平日・午前9時~午後6時

  • ペンタ保険サービス

24時間365日事故受付

  • 損保ジャパン日本興亜
  • 東京海上日動
  • 日新火災
  • あいおいニッセイ同和損保

火災保険・団体傷害保険・ゴルファー保険に関する事故の場合

平日・午前9時~午後6時

  • ペンタ保険サービス

24時間365日事故受付

  • 損保ジャパン日本興亜
  • あいおいニッセイ同和損保

五洋建設グループ保険・退職後継続グループ保険の保険金請求の場合

平日・午前9時~午後6時

  • ペンタ保険サービス

自動車事故の場合、事故発生から保険金のお支払いまでの流れ

自動車事故連絡フォーム

事故の内容につきまして、下記のフォームにご入力下さい。
Eメール内容を確認し、後日弊社よりご連絡いたします。

※必須項目は必ず入力してください。

ご連絡者様について
※必須

氏名 (全角)
例)五洋 太郎
セイメイ(全角)
例)ゴヨウ タロウ

ご連絡者様との関係

ご契約者様について
※必須

氏名 (全角)
例)五洋 太郎
セイメイ(全角)
例)ゴヨウ タロウ

郵便番号

住所

都道府県

市区町村

番地

アパート・マンション
・号室

連絡先

        


例)000-0000-0000 (半角数字と半角ハイフンでご入力下さい。)

E-mail


(半角でご入力下さい。)

保険について
※必須

証券番号

車両登録番号

       -

事故内容
※必須

事故日時

西暦
   時  分頃

事故場所

都道府県

市区町村

番地

近隣の目標物

運転者様について
※必須

氏名 (全角)
例)五洋 太郎
セイメイ(全角)
例)ゴヨウ タロウ

記名被保険者との関係

生年月日

西暦

住所

都道府県


ご契約者様の住所と異なる場合のみご入力ください。

市区町村


ご契約者様の住所と異なる場合のみご入力ください。

番地


ご契約者様の住所と異なる場合のみご入力ください。

アパート・マンション名・号室


ご契約者様の住所と異なる場合のみご入力ください。

連絡先

連絡先

     

例)000-0000-0000 (半角数字と半角ハイフンでご入力下さい。)  

連絡希望時間帯


  

免許証情報

免許種類

        

免許証交付日

西暦 日   

有効期限

西暦

免許証番号


(半角数字12桁をご入力下さい。)

事故の状況
※必須

警察への届出

  
有りの場合 警察署

事故の概要をご入力ください。

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